Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino de 58 anos de idade, que foi encaminhado para a consulta de oncologia por apresentar uma massa epigástrica de crescimento rápido em três meses de evolução. A investigação diagnóstica revelou tratar-se de um adenocarcinoma pulmonar metastático estádio IV. Recebeu cinco ciclos de cisplatina e gemcitabina como tratamento de primeira linha, que foi interrompido devido a efeitos adversos. Houve estabilidade da doença pulmonar e progressão cutânea. Recebeu pemetrexed como tratamento de segunda linha e radioterapia externa concomitante, com boa tolerância e regressão completa da massa epigástrica. Entretanto, o paciente faleceu três meses após o tratamento. Destacamos aqui importância da multidisciplinaridade e do seu papel na individualização do tratamento.
Metástase cutânea como primeira manifestação de adenocarcinoma pulmonar
IMédico Residente de Oncologia Médica. Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Porto, Portugal
IIMédica Residente de Radioterapia. Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Porto, Portugal
IIIDiretora. Departamento de Radioterapia, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Porto, Portugal
IVDiretor. Clínica do Pulmão, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Porto, Portugal
Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino de 58 anos de idade, que foi encaminhado para a consulta de oncologia por apresentar uma massa epigástrica de crescimento rápido em três meses de evolução. A investigação diagnóstica revelou tratar-se de um adenocarcinoma pulmonar metastático estádio IV. Recebeu cinco ciclos de cisplatina e gemcitabina como tratamento de primeira linha, que foi interrompido devido a efeitos adversos. Houve estabilidade da doença pulmonar e progressão cutânea. Recebeu pemetrexed como tratamento de segunda linha e radioterapia externa concomitante, com boa tolerância e regressão completa da massa epigástrica. Entretanto, o paciente faleceu três meses após o tratamento. Destacamos aqui importância da multidisciplinaridade e do seu papel na individualização do tratamento.
Anualmente, mais da metade dos novos casos de câncer de pulmão na Europa representam doença metastática.(1) Em Portugal, estima-se uma incidência anual aproximada de 2.500 casos, com uma relação incidência/mortalidade de aproximadamente 100%, sendo a principal causa de morte entre as doenças oncológicas.(1,2) Até a data não existe evidência de uma forma eficaz de rastreio populacional,(3) sendo a cessação tabágica medida fundamental para a redução dos casos.(4)
A pele representa um local relativamente comum de surgimento de metástase dos tumores pulmonares,(5) e isso geralmente está relacionado com um pior prognóstico.(6,7)
Os médicos que lidam com essa patologia deverão estar atentos para a possibilidade de serem confrontados com metástases cutâneas como primeira manifestação do câncer de pulmão.(8)
Um paciente do sexo masculino com 58 anos de idade, garçom, ex-fumante há 9 anos (40 maços-ano), foi encaminhado à consulta de oncologia médica pelo surgimento de uma massa epigástrica. Apresentava como antecedentes DPOC com alterações ventilatórias obstrutivas graves, e 7 anos antes havia sido submetido a uma gastrectomia parcial por úlcera gástrica perfurada. Encontrava-se medicado com um β2-agonista inalatório de longa duração.
Três meses antes da consulta, notou o aparecimento de um nódulo doloroso e endurecido na região epigástrica (
Uma TC toracoabdominal revelou a presença de uma massa com limites imprecisos no segmento ápico-posterior do lobo superior do pulmão esquerdo (
Iniciou o tratamento de primeira linha com cisplatina 100 mg/m2 dia 1 + gemcitabina 1.250 mg/m2 dia 1 e dia 8 cada 21 dias. Demonstrou má tolerância ao esquema, com múltiplas omissões ao ciclo de gemcitabina do dia 8 por toxicidade hematológica, com um episódio de neutropenia febril após o 2º ciclo e surgimento de trombocitopenia grau 2 após o 5º ciclo. Uma TC torácica de reavaliação mostrou estabilidade da doença pulmonar com progressão cutânea.
Modificou-se a estratégia de tratamento para quimioterapia de segunda linha com pemetrexed 500 mg/m2 cada 21 dias, associada a radioterapia externa, que consistiu na irradiação da massa epigástrica, com intuito paliativo, na dose total de 30 Gy, em 10 frações, utilizando-se 60Co (
Efetuou 6 ciclos sem interrupções ou efeitos adversos significativos, verificando-se regressão completa da massa epigástrica (
Não houve recidiva da lesão cutânea após o tratamento com radioterapia ou surgimento de novos implantes secundários na pele.
Verificou-se a progressão da doença a nível pulmonar, hepático e ósseo em TC efetuada 2 meses após o 6º ciclo de pemetrexed. O paciente faleceu 3 meses após o término da quimioterapia de segunda linha, ou seja, aproximadamente 14 meses após o diagnóstico inicial.
As metástases cutâneas são descritas em associação à maioria das neoplasias de origem visceral que causam metástases à distância. Embora não haja consenso na literatura sobre a sua frequência, são mais comumente relacionadas com os tumores prim&sãoaacute;rios da mama e do pulmão, sendo o tórax e o abdômen os locais mais comuns desse tipo de disseminação.(5,11,12)
As lesões cutâneas podem apresentar-se de diferentes formas, sendo mais frequentes os nódulos de consistência pétrea, aderentes a planos profundos, indolores, da cor da pele ou discretamente eritematosos, com ou sem ulcerações e com crescimento rápido. Como manifestação dos cancros da mama e da cavidade oral, podem apresentar-se também como nódulos de aspecto escleroso e inflamatório, assim como extensão direta do tumor primário.(13) Algumas lesões são intradérmicas e invadem o tecido celular subcutâneo, enquanto outras são superficiais, sem coloração ou localização específica que possa sugerir a sua natureza.(11,13) São geralmente observadas como manifestações tardias da doença neoplásica disseminada, podendo, contudo, ser a primeira manifestação clínica de doença maligna visceral.
No relato clínico em questão, devido a localização, dimensão e aparência da lesão cutânea, assim como suas implicações na autonomia do paciente, considerou-se relevante adaptar o tratamento de forma a contribuir para a diminuição do impacto físico e emocional. Para atingir esse objetivo, a abordagem multidisciplinar é fundamental.
Após os resultados insatisfatórios obtidos com a primeira linha de tratamento farmacológico, a radioterapia associada à quimioterapia de segunda linha com pemetrexed foi bem tolerada e proporcionou um melhor controle dos sintomas. Os autores acreditam que a estratégia de tratamento combinado possibilitou ao paciente uma melhor qualidade de vida.
Cabe ressaltar, contudo, que existe pouca evidência para suportar o uso em conjunto de radioterapia e pemetrexed. Não obstante, em uma comunicação recente de dois estudos de fase I,(14) demonstrou-se que essa modalidade terapêutica é bem tolerada, sugerindo um novo campo de estudo na associação da radioterapia às terapêuticas dirigidas a alvos moleculares(4) no câncer do pulmão.
O nosso agradecimento sincero às Dras. Marta Soares e Isabel Azevedo e às enfermeiras que compõem a Clínica do Pulmão do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Porto, que prestaram apoio incondicional para a elaboração deste relato.
Marcos Pantarotto. Instituto Português de Oncologia Rua Dr. António Bernardino de Almeida 4200-072, Porto, Portugal Tel. 351 22 508-4000 ramal 7685. Fax: 351 22 508-4001 E-mail:
Recebido para publicação em 13/3/2010.
Aprovado, após revisão, em 21/9/2010.
Apoio financeiro: Nenhum.
Trabalho realizado no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Porto, Portugal.
We report the case of a 58-year-old male patient who was referred for oncology consultation due to an epigastric mass that had been growing rapidly for three months. Diagnostic investigation revealed that the mass was a metastasis of stage IV lung adenocarcinoma. The patient received five cycles of chemotherapy with cisplatin and gemcitabine as a first-line treatment, which was interrupted due to major adverse events. Although the pulmonary disease stabilized, the cutaneous disease progressed. The patient then received pemetrexed as a second-line chemotherapy, together with concurrent external radiotherapy, which was well tolerated. There was complete remission of the epigastric mass. However, the patient died three months after the treatment. Here, we emphasize the importance of a multidisciplinary approach and of its role in individualizing the treatment.
Cutaneous metastasis as the initial manifestation of lung adenocarcinoma
IResident in Medical Oncology. Francisco Gentil Portuguese Oncology Institute, Porto, Portugal
IIResident in Radiology. Francisco Gentil Portuguese Oncology Institute, Porto, Portugal
IIIDirector. Department of Radiology, Francisco Gentil Portuguese Oncology Institute, Porto, Portugal
IVDirector. Lung Clinic, Francisco Gentil Portuguese Oncology Institute, Porto, Portugal
Correspondence to
We report the case of a 58-year-old male patient who was referred for oncology consultation due to an epigastric mass that had been growing rapidly for three months. Diagnostic investigation revealed that the mass was a metastasis of stage IV lung adenocarcinoma. The patient received five cycles of chemotherapy with cisplatin and gemcitabine as a first-line treatment, which was interrupted due to major adverse events. Although the pulmonary disease stabilized, the cutaneous disease progressed. The patient then received pemetrexed as a second-line chemotherapy, together with concurrent external radiotherapy, which was well tolerated. There was complete remission of the epigastric mass. However, the patient died three months after the treatment. Here, we emphasize the importance of a multidisciplinary approach and of its role in individualizing the treatment.
Annually, metastatic disease accounts for over half of the new cases of lung cancer in Europe.(1) In Portugal, the estimated annual incidence is approximately 2,500 cases, and mortality among such cases is nearly 100%, lung cancer being the leading cause of cancer death.(1,2) To date, there has been no evidence of an effective method for population screening,(3) smoking cessation being fundamental to reducing the number of cases.(4)
It is relatively common for lung tumors to metastasize to the skin,(5) and this is typically associated with a worse prognosis.(6,7) Physicians who deal with this pathology should be on the alert for the possibility of cutaneous metastasis as the initial manifestation of lung cancer.(8)
A 58-year-old waiter who had quit smoking 9 years prior (smoking history, 40 pack-years) was referred for medical oncology consultation because of an epigastric mass. The patient presented with a history of COPD with severe obstructive ventilatory changes and, 7 years prior, had undergone partial gastrectomy for a perforated gastric ulcer. He had been under treatment with a long-acting inhaled β2 agonist.
Three months before the consultation, the patient had noticed a firm, painful nodule that was growing rapidly on the abdominal surgical scar in the epigastric region (
A thoracoabdominal CT scan revealed the presence of a mass with ill-defined borders in the apical posterior segment of the upper lobe of the left lung (
The patient was started on the first-line treatment of 100 mg/m2 of cisplatin on day 1 + 1,250 mg/m2 of gemcitabine on days 1 and 8 of a 21-day cycle. The treatment regimen was poorly tolerated, and there were multiple omissions of the day-8 gemcitabine cycle because of hematologic toxicity, with an episode of febrile neutropenia after the second cycle and the occurrence of grade 2 thrombocytopenia after the fifth cycle. A follow-up CT scan of the chest revealed that, although the pulmonary disease had stabilized, the cutaneous disease had progressed.
The treatment strategy was changed to second-line chemotherapy, with 500 mg/m2 of pemetrexed every 21 days, together with concurrent external radiation therapy, which consisted of palliative irradiation of the epigastric mass, at a total dose of 30 Gy (in 10 fractions), with 60Co (
The patient received 6 cycles without any interruptions or significant adverse effects, and there was complete remission of the epigastric mass (
There was no recurrence of the skin lesion after the treatment with radiation therapy, and there were no new occurrences of such lesions.
A CT scan taken 2 months after the sixth cycle of pemetrexed revealed that the lung, liver, and bone diseases had progressed. The patient died 3 months after the end of the second-line chemotherapy, i.e., approximately 14 months after the initial diagnosis.
Cutaneous metastases have been described in association with most of the thoracic and abdominal tumors that cause distant metastases. Although there is no consensus in the literature regarding the frequency of cutaneous metastases, they are most commonly related to primary breast and lung tumors, the chest and abdomen being the sites that are most commonly affected by this type of dissemination.(5,11,12)
Skin lesions can present in different forms, the most common being hard, painless, rapidly growing nodules that adhere to deep planes and are skin-colored or slightly erythematous, with or without ulcerations. As a manifestation of breast and oral cavity cancers, skin lesions can present as nodules of sclerotic and inflammatory appearance; they can also present as a direct extension of the primary tumor.(13) Some lesions are intradermal and invade subcutaneous cellular tissue, whereas others are superficial, with no specific color or location that would indicate their nature.(11,13) They generally present as late manifestations of disseminated neoplastic disease. However, they can be the first clinical manifestation of thoracic or abdominal tumors.
In the clinical case in question, because of the location, size, and appearance of the skin lesion, as well as because of its implications for the autonomy of the patient, we considered it relevant to adjust the treatment in order to reduce the physical and emotional impact of the lesion. To reach such an objective, a multidisciplinary approach is fundamental.
Although the results obtained with the first-line pharmacological treatment were unsatisfactory, radiation therapy in association with second-line chemotherapy (pemetrexed) was well tolerated by the patient and provided better symptom control. The authors believe that the use of combined treatment provided the patient with better quality of life.
It should be highlighted that there is little evidence to support the combined use of radiation therapy and pemetrexed. However, an article describing the results of two recently conducted phase I studies(14) demonstrated that this treatment modality is well tolerated, pointing the way to a new line of research into the association between radiation therapy and therapies aimed at molecular targets(4) in lung cancer.
The authors are sincerely grateful to Dr. Marta Soares and Dr. Isabel Azevedo, as well as to the nurses at the Francisco Gentil Portuguese Oncology Institute Lung Clinic, in the city of Porto, Portugal, for their unconditional support during the preparation of this report.